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quinta-feira, 7 de outubro de 2010

Transplante de retina.

Pesquisas avançam em busca da recuperação funcional em processos degenerativos da retina. O epitélio pigmentado da retina pode ser o ponto de partida para essa nova modalidade terapêutica
Introdução
O transplante de células da retina tem sido realizado experimentalmente em olhos animais e humanos durante as últimas duas décadas. Apesar das evidências de que o transplante pode ser efetivo em modelos animais, sua eficácia em humanos ainda apresenta resultados controversos.

Os requisitos básicos para o sucesso do transplante de retina incluem:

• Uma fonte viável de células
• Uma técnica segura para a introdução dessas células
• Sobrevida das células transplantadas dentro do receptor
• Nenhuma transdiferenciação das células enxertadas de seu fenótipo normal (de origem)
• Restauração da arquitetura normal da retina
• Estabilização ou melhora visual


Figura 1: esquema mostrando a área onde é retirado o enxerto contendo epitélio pigmentado da retina-membrana de Bruch e coróide e a área onde é implantado
Imagem:reprodução
As degenerações da retina freqüentemente acabam envolvendo quase todas as suas camadas. Portanto, seria necessário desenvolver uma estratégia celular biológica para restaurar a visão com um transplante de células e/ou tecidos neurais. Retinas de embriões têm sido aspiradas, fragmentadas e então injetadas por via de uma seringa no espaço sub-retiniano. Apesar de alguns relatos na literatura observarem a sobrevivência das células fotorreceptoras implantadas, a maioria dos estudos demonstrou que o tecido transplantado perde sua organização e degenera-se após quatro, cinco meses. Alguns grupos realizaram o transplante envolvendo os fotorreceptores em portadores de retinose pigmentar, utilizando células neurais de feto humano e também enxerto de olhos de cadáver adulto. Entretanto, apesar de não terem observado resposta imune significativa nos enxertos, nenhuma melhora visual foi conferida. Além disso, alguns aspectos limitadores relativos ao transplante da retina neural permanecem ainda sem solução, como as dificuldades da integração anatômica entre o enxerto implantado e o tecido receptor. Há também a questão, ainda não respondida pelos experimentos, sobre como essas células implantadas poderiam transferir informação visual. Outro aspecto ainda muito debatido envolve a questão ética, pois os melhores resultados foram obtidos nos estudos que utilizaram retina fetal.

Figura 2: seqüência da cirurgia do transplante autólogo do epitélio pigmentado
A= demarcação da área doadora com endodiatermia
B= remoção da retina sensorial deixando o EPR livre
C= remoção do fragmento contendo EPR-membrana de Bruch e coróide
D= inserção do fragmento no espaço submacular

Devido a esses fatores de limitação, o epitélio pigmentado da retina (EPR) tornou-se um objetivo lógico como ponto de partida para a reconstrução da retina através de um transplante.
As funções do epitélio pigmentado da retina (EPR) incluem: manutenção da barreira hematorretiniana, participação fundamental no ciclo visual da vitamina A, fagocitose dos segmentos externos e realização da isomerização do pigmento visual. Além disso, o EPR secreta diversos fatores de crescimento, como: fator de crescimento derivado da plaqueta (PDGF), que aumenta a sua produção em situações de cicatrização e reparo do EPR; fator de crescimento endotélio vascular (VEGF), que apresenta um papel fundamental no processo de angiogênese durante isquemia da retina e também serve como fator trófico das células do endotélio vascular; e o fator derivado do epitélio pigmentado (PEDF), que tem papel chave na coordenação funcional vascular e neural da retina e é potente inibidor da angiogênese.

Assim, sabe-se hoje que o epitélio pigmentado da retina tem papel crucial na sobrevida dos fotorreceptores e também da coriocapilar da coróide, através da liberação desses fatores de crescimento e produção de matriz extracelular.

A disfunção do epitélio pigmentado da retina pode alterar o ambiente extracelular dos fotorreceptores e desencadear uma variedade de doenças, como degeneração macular relacionada à idade (DMRI), descolamento seroso
Figura 3: cânula especialmente desenvolvida para o transplante autólogo do EPR. O instrumento é capaz de retirar o enxerto da área doadora e injetá-la no espaço submacular.
Imagem:reprodução
da retina e doenças genéticas como atrofia girata e coroideremia. Outras doenças que provavelmente começam pelo epitélio pigmentado da retina incluem a doença de Stargartd, doença de Best, distrofia viteliforme do adulto, drusas de lâmina basal e distrofias em padrão.

#i1# Transplante do EPR
O transplante do epitélio pigmentado da retina foi realizado por Peyman em 1991 em dois pacientes cuja degeneração macular relacionada à idade (DMRI) já se encontrava na fase terminal. Na seqüência, diversos autores também experimentaram essa técnica, utilizando também células fetais cultivadas para implante em pacientes com DMRI na forma seca e úmida, após a retirada cirúrgica do complexo neovascular coróideo.

Os resultados foram limitados, e depois de um ano houve rejeição do tecido implantado.

Portanto, uma solução encontrada para evitar o processo de rejeição foi o transplante de tecido autólogo, ou seja, retirado do próprio paciente.

Inicialmente tentou-se utilizar células do epitélio pigmentado da íris (transplante do epitélio pigmentado da íris), que foi testado por grupos do Japão e da Alemanha. A idéia foi utilizar o epitélio pigmentado da íris (facilmente retirado) para substituir o epitélio pigmentado da retina. Essa técnica, devido à facilidade de remoção do epitélio da íris, abreviaria o ato cirúrgico, diminuindo também as complicações. Apesar do comportamento estável das células no epitélio pigmentado da íris no espaço sub-retiniano, essa linha de pesquisa foi desestimulada pela ausência das características funcionais do epitélio pigmentado da retina, como a fagocitose, entre outras. Conclui-se então que o mais racional seria investir em uma técnica para utilização do epitélio pigmentado da retina autólogo.

Awylard, em 1999, na Alemanha, realizou os primeiros casos de transplante autólogo do epitélio pigmentado da retina. Utilizou a técnica em nove pacientes portadores de DMRI. Em seguida, diversos grupos iniciaram seus estudos sobre essa técnica, incluindo Suzanne Binder (Áustria), Meurs (Alemanha), Algvere e Carl Sheridan (Inglaterra).

Como é a técnica?
As duas técnicas mais utilizadas atualmente são a de suspensão (células do EPR em suspensão) e a de lâmina de EPR-membrana de Bruch e coróide.

Na técnica de EPR em suspensão, uma retinotomia é realizada no setor nasal ao disco óptico. Com uma pequena cânula é injetado BSS, elevando a retina nessa área. Através de uma cânula desenhada especialmente com a abertura para baixo, as células do EPR são aspiradas com aspiração ativa e coletadas em um recipiente com o próprio BSS. Após uma centrifugação, as células são separadas e então reinjetadas na região submacular. O perfluorcarbono é utilizado para aplanar a mácula e impedir o refluxo dessas células para a cavidade vítrea. Ao final da cirurgia é realizada uma troca de fluido, ar e injeção de gás (C3F8). Essa técnica é a que apresenta o menor índice de complicações. O grande obstáculo é a disposição aleatória das células do EPR em relação ao seu lado apical ou basal, não garantindo o posicionamento correto das células no espaço sub-retiniano, o que pode formar multicamadas e fibrose. Além disso, a área de membrana de Bruch não coberta pelas células do EPR poderá levar à atrofia dos fotorreceptores.

A técnica da lâmina de EPR-membrana de Bruch e coróide consiste em retirar um enxerto, contendo essas três camadas, e implantá-lo na região submacular.

Inicialmente, após uma retinotomia no setor nasal ao disco óptico, a delimitação da área de aproximadamente 1,5 a 2 mm quadrados é realizada através de uma endodiatermia. Após essa etapa, a retina nessa área é elevada com uma injeção de BSS no espaço sub-retiniano e com uma tesoura vertical a retina delimitada é cortada e removida com um fórceps, deixando então desnudo o epitélio pigmentado da retina, formando, portanto, o tecido a ser enxertado.

Para a retirada desse enxerto existem dois sistemas: no primeiro utiliza-se o fórceps sub-retiniano, usado normalmente em cirurgia submacular. O segundo é feito por uma cânula especialmente desenvolvida para a captura do enxerto com aspiração. Após o reposicionamento no espaço submacular, o enxerto é ejetado por refluxo ativo, que é controlado pelo vitreófago e acionado pelo pedal do equipamento. Essa técnica está mais sujeita a complicações em relação à técnica de suspensão. Mas a grande vantagem é que garante o posicionamento correto das células do EPR com relação ao seu lado apical e basal (polarização). São, portanto, implantadas como monocamada de células, mantendo também suas junções celulares, uma vez que são colocadas já posicionadas em cima da membrana de Bruch e coróide.

Binder e colaboradores realizaram um estudo comparativo, utilizando a cirurgia submacular para tratamento da neovascularização da coróide. Em um primeiro grupo utilizaram a remoção da neovascularização da coróide, e depois realizaram o implante de células do EPR. No segundo grupo fizeram a remoção com complexo neovascular sem posterior implante de células do EPR. Após 12 meses de seguimento observaram que, no grupo em que foram implantadas as células do EPR, 52,5% dos pacientes tiveram ganho de duas linhas ou mais na acuidade visual, 32,5% mantiveram a mesma acuidade e 15% perderam duas ou mais linhas. No grupo que não recebeu o implante de células, 21,5% tiveram ganho de duas ou mais linhas na acuidade visual, 57,8% permaneceram com a mesma acuidade e 21,5% apresentaram decréscimo da visão.

Jousen, em 2006, relatou a utilização da técnica da lâmina de EPR-membrana de Bruch e coróide em pacientes com degeneração macular na forma seca e exsudativa. Apesar de a melhora da acuidade visual ter sido observada em alguns pacientes, o que chamou a atenção foram as complicações: 48,8% dos olhos tiveram que ser submetidos à revisão cirúrgica e 37,7% desenvolveram PVR.

Após aprovação pelo comitê de ética, realizamos um estudo piloto com essa técnica para tratamento da DMRI na forma seca e exsudativa. Observamos que existe um alto índice de complicação no per-operatório, como hemorragia na confecção e remoção do tecido doador. No pós-operatório ocorreu descolamento da retina com vitreorretinopatia proliferativa (PVR). Apesar da melhora no ponto de fixação de alguns pacientes, não houve um ganho significativo na acuidade visual.

Futuras direções
Diversos pesquisadores no mundo estão desenvolvendo um meio ou matriz que serve como base para o cultivo das células do epitélio pigmentado da retina.

Substratos que serviriam como suportes das células do EPR substituiriam a membrana de Bruch já danificada (e portanto funcionariam como prótese da membrana de Bruch).

Vários substitutos da membrana de Bruch para servir de suporte ao crescimento das células do EPR têm sido testados: colágeno, gelatina, fibrinogênio, PLGA (acidopolilático glicólico), hidrogel e membrana limitante interna, entre outros. Entretanto, muitos requisitos devem ser preenchidos para que um substituto seja eleito. Um deles é permitir o transporte de fluido com porosidade semelhante à da membrana de Bruch juvenil. A facilidade na manipulação cirúrgica e a boa tolerância no espaço sub-retiniano também são fatores importantes.

Células-tronco semelhantes ao EPR foram obtidas de células-tronco embrionárias e derivadas da medula óssea. Essa terapia celular consiste em uma promissora fonte de substituição ou repopulação do EPR. Os desafios da utilização das células-tronco também esbarram em fatores limitadores semelhantes aos do implante de células do EPR em suspensão, tais como o suporte celular e as modificações da membrana de Bruch relacionadas à idade, por exemplo. Sem dúvida uma solução mais completa seria o desenvolvimento de uma bioprótese contendo os componentes EPR-membrana de Bruch e coróide.
Em resumo, o transplante autólogo do epitélio pigmentado da retina consiste em uma terapia em potencial para o tratamento da DMRI em suas duas formas, mas essa técnica encontra-se ainda em estágio experimental, e não existe ainda um protocolo clínico efetivo até a presente data que apóie sua utilização.

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